Information sur la mutuelle obligatoire en entreprise dès le 1er janvier 2016

Face aux impératifs budgétaires de réduire toujours le coût des frais de santé et malgré un « trou de la sécu» toujours aussi important, avoir une mutuelle permet aujourd’hui de se faire rembourser le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé.

En effet, en l’absence de complémentaire santé, l’assuré doit payer de sa poche, ces frais et donc débourser des sommes qui peuvent parfois atteindre des montants très importants (hospitalisation, frais dentaires, frais d’optique…).

Néanmoins, tous les salariés n’ont pas de mutuelles, toutes les entreprises ne disposant pas d’un système de complémentaire santé.

Pour faire face à cette situation, la loi de sécurisation de l’emploi n°2013-504 du 14 juin 2013 prévoit l’instauration d’une complémentaire santé obligatoire pour toutes les entreprises au 1er janvier 2016, y compris pour les Petites et Moyennes Entreprises. 

L’objectif de cette réforme est d’assurer une couverture santé minimale à tous les salariés.

En application de l’article L 911-7 du code de la Sécurité Sociale, l’employeur doit souscrire avant le 1er janvier 2016, un contrat frais de santé assurant au moins la prise en charge du panier de soins minimum.

Le décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014 a ainsi défini les niveaux de couvertures minimum (panier de soins minimum) que doit proposer toute mutuelle d’entreprise.

Ce texte prévoit notamment que les garanties minimums devront couvrir l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire, le forfait journalier hospitalier ou encore les dépenses de frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel.

En matière de frais d’optique, ces garanties de prises en charges minimales sont fixées à 100 euros pour une correction simple et à 150 euros (voire 200 euros) pour une correction complexe. 

L’employeur doit participer financièrement au minimum à la moitié de la cotisation de base. Bien entendu, rien n’empêche ce dernier de prendre à sa charge des options en plus ou une part plus importante de la cotisation de base.

La contrepartie de la mise en place de ce panier moyen minimum, a été de donner, par la loi, un caractère obligatoire à l’adhésion à la mutuelle.

Cependant, certaines garanties prévues par la mutuelle d’entreprise peuvent ne pas convenir à tous les salariés, qui préfèrent ainsi souscrire un contrat individuel ou qui tout simplement refusent de cotiser au contrat collectif d’entreprise.

Mais cette possibilité de choisir n’est pas ouverte à tous. La loi a prévu restrictivement les cas de dispenses.

La différence fondamentale sera dans l’acte qui introduit le régime.

Si l’acte est un accord collectif ou projet d’accord soumis au vote de la majorité du personnel, le salarié déjà présent dans l’entreprise lors de la mise en place du régime devra souscrire à la mutuelle d’entreprise.

La participation du salarié ou de son représentant à la négociation du contrat rend son adhésion obligatoire.

A l’inverse, une  décision  unilatérale de l’employeur d’imposer un contrat avec participation du financière du salarié donnera la possibilité au salarié de refuser de souscrire à un contrat qui lui est imposé.

La loi prévoit également qu’un salarié peut refuser la mutuelle de son entreprise sous certaines conditions, et principalement lorsque vous vous trouvez dans un des cas suivants :

  • vous avez déjà souscrit une complémentaire santé individuelle et le dispositif de prévoyance prévoit la faculté de ne pas adhérer ;
  • vous êtes déjà couvert en tant qu’ayant droit (lorsque vous bénéficiez déjà de la complémentaire de votre conjoint par exemple) et le dispositif prévoit cette possibilité de dispense ;

Toutes ces dispenses ont pour point commun que l’acte introduisant le contrat doit prévoir les conditions de refus.

Par contre, un salarié obligé de s’affilier mais qui s’estime mal remboursé par la mutuelle de son entreprise peut toujours souscrire un contrat d’assurance santé supplémentaire afin de mieux se faire rembourser certains soins ou dépassements d’honoraires : on parle alors de « surcomplémentaire santé« . Ce choix peut être une solution si le salarié obligé d’adhérer à une mutuelle souhaite augmenter le taux de prise en charge de ses dépenses de santé. 

Un salarié en CDD peut refuser d’adhérer à la mutuelle d’entreprise si l’acte qui a instauré la complémentaire santé de l’entreprise prévoit cette possibilité. Si son CDD est d’une durée supérieure à un an, ce refus du salarié devra en plus être justifié par des documents prouvant qu’il a souscrit une couverture complémentaire ailleurs. 

L’instauration d’un chèque santé pourra permettre à certains salariés en CDD ou à temps partiel de souscrire à une complémentaire santé à la place d’une affiliation à la mutuelle de l’entreprise.

En cas de licenciement, il convient de rappeler que depuis le 1er  juin 2015, le salarié dont la rupture du contrat de travail a lieu pour un motif autre qu’une faute lourde (licenciementrupture conventionnelle…) peut continuer à bénéficier de sa complémentaire santé pendant une durée maximale d’un an. Le maintien de ces droits prend fin si le demandeur d’emploi trouve de nouveau du travail pendant cette période.

Enfin, les dispenses doivent respecter un certain formalisme :

  • la dispense doit être prévue dans l’acte de mise en place (sauf si imposé par employeur avec participation financière)
  • Le salarié souhaitant bénéficier de cette dispense doit en faire expressément la demande par écrit, avec la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé des conséquences de son choix.

La justification de la dispense d’affiliation (mutuelle du conjoint par ex.) ou du refus d’adhésion doit être demandée au salarié chaque année (sauf pour les salariés sous contrat de travail lors de la mise en place du régime si celui-ci est mis en place par une décision unilatérale de l’employeur)

Enfin, pour conclure, si au-delà du 1er   janvier 2016, l’employeur n’a pas mis en place un régime de mutuelle obligatoire, celui-ci risque d’être lourdement sanctionné puisqu’il est prévu :

  • Un redressement URSSAF entraînant la perte des exonérations sociales et fiscales qui se traduira par une augmentation d’impôt.
  • En parallèle de cette sanction de l’URSSAF, les salariés pourront demander directement à leur employeur le remboursement de la totalité de leurs dépenses de santé non prises en charge par l’employeur pendant la période de non affiliation à la mutuelle d’entreprise selon la loi de 2013.

Maître Mickaël LOVERA, avocat à Montélimar

 

Sources :

  • Ameli.fr
  • Legifrance
  • Travail-emploi.gouv.fr
  • droit-finances.commentcamarche.net